투석혈관이 자꾸 막히는 경우.

투석시 ‘바늘’ 꽂을 곳을 최소 4군 데로 넒혀야 한다.

- 이신아 (이대목동병원 신장내과  임상조교수)




Key message

투석혈관 기능을 오래 보존하기 위해 일상적으로 투석혈관을 관찰하고 감시하는 것이 중요합니다.



이 장(章)에서는 인공신장실에서 투석혈관 문제로 고생하는 환자분들이 가장 궁금해하시는 질문에 대한 답과 부연설명을 하고자 합니다.

“도대체 왜 투석혈관이 막히는 건가요?”


  투석혈관이 막히는 원인은 다양합니다. 이론적으로, 그 시작은 투석혈관 조성수술이 시행되는 시점이라 할 수 있습니다. 투석혈관은 동맥의 혈류 중 일부가 인공적인 단락 형성을 통해 정맥으로 연결되어 인위적인 혈류가 흐르는 혈관입니다. 이 인위적인 혈류는 혈관 내 와류와 제트류를 발생시켜 혈관벽에 스트레스가 되는데, 이 스트레스가 혈관벽을 직접적으로 자극하여 혈관내막이 두꺼워지는 한편 혈관의 내강을 덮고 있는 혈관내피세포로 하여금 각종 혈관자극 물질을 분비하게 함으로써 혈관의 내강이 점점 좁아지게 됩니다. 대개 혈관이 좁아지는 부위가 동맥과 정맥을 연결해 놓은 문합부 주위라는 사실에서 위와 같은 이론이 경험적으로도 일치합니다.  

많은 환자들이 투석혈관이 갑자기 막혔다고 토로하는데, 실제로는 혈관 내강의 협착이 점진적으로 진행되어 아주 심해지거나, 투석혈관의 일부분이 부풀어 오르는 동정맥류가 동반된 경우 또는 천자부위에 혈전이 생기면서 투석혈관이 막히게 됩니다. 이때 발생하는 전조 징후가 있습니다. 점차적으로 천자가 어려워지는 경우, 투석 후 지혈 시간이 지연되거나, 투석 중 정맥압이 상승하는 경우, 투석 중 팔통증이 발생하는 경우, 투석혈관 내 재순환율의 증가, 혈류량의 감소 또는 투석 적절도가 감소하는 경우입니다. 이와 같은 징후가 있는 경우 서둘러 혈관 검사를 하여 문제 부위를 찾는 것이 중요합니다. 관련 징후가 있다는 것은 이미 혈관 내강이 상당히 좁아져 있다는 것을 의미하므로 혈관내 문제가 되는 부위를 찾아 해결하지 않으면 투석혈관이 막히는 경우가 발생할 수도 있습니다. 많은 연구진들이 투석혈관의 협착과 폐색을 방지하고자 여러 방법을 강구하고 있습니다만, 안타깝게도 아직까지 명쾌한 예방법이 없어 앞서 언급하였던 징후가 있다면, 빠른 시일 내에 혈관 문제를 찾아 해결함으로써 혈관이 완전히 막히는 경우를 최소화할 수 있습니다.  


“투석혈관이 자꾸 막히면 어떻게 해야 하나요?”


  1차적으로 경피적 혈관성형술이라는 시술을 시도합니다. 협착 또는 폐색된 투석혈관 안에 천자하듯 흡인카테터를 삽입하여 이를 통해 혈전을 흡인하거나 분쇄하여 제거하고, 혈관이 좁아진 협착 부위에는 풍선카테터를 삽입하여 혈관 내강을 넓혀주는 시술입니다. 혈전의 양이 많거나, 혈전이 기질화 되어 매우 단단한 경우, 기술적으로 카테터의 혈관 내 진입이 어려운 경우에는 위와 같은 경피적 시술로는 혈전제거가 어렵고, 수술적 치료가 필요합니다. 수술적 치료는 투석혈관의 일부를 절개하여 그 절개창을 통해 혈전을 제거하는 방법으로 경피적 혈관시술보다는 절개 범위가 넓어지는 단점이 있어 절개 부위가 큰 경우 수일 간 투석혈관의 천자에 지장이 있을 수도 있습니다.  

단발성 협착이나 폐색 발생 시 의료진의 판단에 따라 경피적 혈관성형술 또는 외과적 수술치료 중 선택하여 투석혈관의 제 기능을 회복시키는데, 짧은 시간 내에 반복적으로 협착이나 폐색이 발생하는 경우 지속적이고 반복적인 시술 또는 수술적 치료가 환자의 예후에 도움이 되는지는 논란의 여지가 있어 그 적정 치료 간격에 대한 가이드라인은 제시되지 못하고 있습니다. 그러므로 의료진의 판단과 환자의 개별적인 상황을 고려하여 반복되는 투석혈관의 협착과 폐색에 대한 장기적인 계획을 세워야 합니다. 문제가 반복되는 투석혈관이 더 이상 환자의 예후에 유리하지 않다는 판단이라면 새로이 투석혈관을 조성해야 하는데 현실적으로 투석혈관 조성에 적절한 조건의 혈관을 찾기가 어렵고, 혈관 조성을 하더라도 혈관 미성숙에 의한 조성실패 가능성 등으로 새로 투석혈관을 조성하는 것은 충분한 관찰 기간을 두고 신중하게 검토해야 할 것입니다.



현재 특별한 예방법이 없어 투석혈관이 좁아지고 막히는 것은 투석혈관 조성에 따른 불가피한 문제입니다. 투석혈관이 막힌 경우 재개통 시키기까지 협착된 경우에 비하여 더 많은 시간과 노력 및 경제적 부담이 요구됩니다. 따라서 협착이 의심되는 경우 선제적 혈관성형술을 시행하여 투석혈관의 폐색을 방지하고 투석혈관의 기능을 최대한 보존할 수 있습니다. 앞서 언급했던 협착의 전조 징후를 유념하여 항상 투석혈관을 ‘관찰’하고 ‘감시’해야 하겠습니다.  


**관찰과 감시 : 관찰은 투석혈관을 진찰하여 투석혈관의 기능 이상을 찾아내는 것 뿐 아니라 투석 후 지혈시간의 지연, 투석적절도 감소, 재순환율 증가, 투석 중 정맥압 증가 등 임상 소견의 지속적 변화를 포함합니다. 감시는 특정 검사 방법을 이용하여 투석혈관의 기능을 정기적으로 평가하는 것으로 이를 위해 특별한 기구가 필요하며 투석혈관의 혈류량 또는 압력을 특정하는 것이 대표적 방법입니다.  



Reference : 임상신장학 대한신장학회 2015년  

Ps) 이미지는 필자의 팔 이미지 입니다. 혈액투석시 팔의 상태에 따라 바늘의 위치를 늘려 주어야 합니다. 혈액투석 6년 차, 바늘의 위치 현재 6군데,